卫生部《医疗机构病历管理规定》要求住院病历保存时间不得少于30年, 门诊病历不得少于15年。为了有效行使“举证责任倒置”, 为了保存医教研、医院医疗历史的原始资料, 各大医院基本实行永久保存制。但是随着各医院综合实力的增加, 门诊、住院病人数急剧上升, 医疗空间在相对减少, 医院无法为存储病案提供更多的空间。如何才能既保证病案的长期完好保存, 又节约医院在病案管理方面所花费的空间和人力, 是很多大医院亟待解决的问题[1]。仓储服务不但能为病案管理提供良好的存储条件, 而且还能提供更加专业的管理系统, 在保证存储质量的同时, 能够为医院节省大量的空间和人力。
1 病案管理模式
在我国, 自从各医院建立自己的病案室以来, 病案管理主要经历了五个管理模式:纸质存储、缩微存储、磁存储、光盘存储[2]和EMR存储[3]。
1.1 纸质存储
纸质病案是原始文档, 不易篡改, 法律效力可靠性强, 阅读方便。但检索困难, 借阅程序复杂, 信息利用效率低。
1.2 缩微存储
缩微存储是一次拍摄成像, 最忠实于原文, 法律效力明确可靠。但检索速度慢, 设备费用昂贵, 信息利用成本高, 且不能存储声音和动态资料。
1.3 磁存储
磁存储类似于缩微存储, 但磁盘一般只能保修数年, 存在许多不确定因素, 无确切的存储寿命。
1.4 光盘存储
光盘存储的是数字信息, 信息存储量大, 数据传输速度快, 借助计算机系统, 检索便捷, 一份病案可同时被多人使用, 一人也可同时使用多份病案。
1.5 EMR存储
EMR即电子病案系统, 是将医护的工作记录电子化, 更易于阅读和检索[4]。但EMR存储的前提是医院所有病历采用电子病案系统录入, 并且具备电子签名技术支持。鉴于电子签名技术费用较高, 尚未被引入医疗行业, 所以EMR存储不能单独使用, 可与纸质存储并行使用达到良好的效果。
我院是北京地区的一所三级甲等医院, 目前库存住院病案40余万册, 为了保障在有限的存储空间内存放更多的病案, 同时保障病案的高效率使用, 我们在纸质存储的基础上尝试过缩微存储、光盘存储和EMR存储, 借阅病案的流程简化了, 使用病案的效率提高了, 但都无法解决病案存储空间小、条件差的难题。
2 仓储服务式病案管理模式
2.1 产生背景
仓储服务式病案管理模式是仓储服务公司在保管文物、银行票据、私人物品等资料的基础上, 本着为客户服务的理念, 为扩大公司营业范围, 与医院病案管理部门长期沟通后产生的一种管理病案的尝试。医院将需要存储的病案作为一种文档资料转交给仓储服务公司管理, 仓储公司按照服务项目向医院定期收取一定费用, 二者之间签署经济合同作为服务保障。医院可以与公司商定服务项目, 包括到医院清点、登记、包装病案, 将病案贴条形码并运输到仓储公司, 然后按照公司的管理制度对病案进行管理。期间医院可以借阅、复印存储的病案资料, 也可以提出收回病案。
2.2 仓储服务式病案管理模式优势
2.2.1 为医院节约大量空间
大型医院基本分布在大中城市的繁华地带, 占地面积有限。随着医院综合实力的增加, 医疗空间显得越来越小, 医疗环境无法得到保障。病案室在医院占地相对较大, 但由于病案数量的巨大, 病案室的面积不可能被压缩。仓储服务式病案存储方式将病案的存储地点转移到了仓储公司, 从根本上解决了病案室存储空间不够的问题, 为医院节约了大量空间。
2.2.2 为病案存储提供了良好的条件
病案书写纸是普通的白纸, 字迹是蓝黑色墨水或电脑打印字体, 要想保证字迹的清晰可见, 病案存储的条件也应达到一定的标准。如病案库房的去湿、空调设备, 高效防虫、防鼠装置, 灵敏的报警设备和有效的灭火设备等[5]。医院的病案室大多在地下室, 通风条件差, 没有良好的防水、防潮、防虫措施, 因病案数量多, 存储空间小, 存在很多安全隐患, 不利于病案的有效保存。
2.2.3 具备专业的管理设备和监控系统
虽然很多医院已经实现了病案电子查询系统, 但原始病案的借阅是难免的, 加之病案室人员复杂, 给病案的管理带来了很大困难, 仓储服务公司采取条形码管理, 对每一本病案实行时时监控, 并且对进出病案库的人员实行登记管理制度。医院的病案管理人员和仓储服务公司的管理人员可通过信息系统掌握每一本病案的借阅情况。
2.2.4 为医院节省了人力成本
病案管理曾经被放在一个不太重要的位置, 随着医疗技术的发展, 病案数量的增加和病案法律效力的增强, 病案管理工作越来越重要。要想使病案管理工作跳出墨守成规的局面, 让病案信息资源由“死”变“活”, 发挥更大的社会效益和经济效益[6], 病案管理不但要改进管理方式, 管理人才的引进和培养也很重要。仓储服务作为一种比较成熟的服务模式在引入医院病案管理后, 在一定程度上也为医院节约了人力成本。
2.2.5 为医院的档案管理开辟了医疗新路径
病案管理是医院档案管理的一部分, 医院还有大量的影像资料, 如X光片、核磁片、CT片、声音资料、动态资料等, 同病案一样, 是医、教、研的宝贵财富, 需要良好的管理。仓储服务公司对不同材质的资料有不同的条件和管理方法, 不失为医院的一个良好选择。
3 采用仓储服务式病案管理模式需要考虑的五个问题
3.1 存储公司是否有能力承担病案受到意外损坏的赔偿
病案是医院医、教、研工作的基础, 是医学事业发展的财富。对于疑难、危重、罕见、临床首例病例等病案来说, 每一本病案都具有它独特的价值[7], 代表着医院医疗水平的发展和进步。目前医院采用光盘存储或EMR存储的方式最大程度的降低了病案损坏或丢失造成的后果。但如果是涉及到医疗纠纷的病历, 或者是涉及到保险赔偿的时候, 病案是唯一的法律依据, 医院需要“举证倒置”。按照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》, 医院作为病案的保管方, 必须提供证据。如果不能提供证据, 医院将承担相应的责任。因此, 医院在选择仓储公司时, 应考虑到该公司是否具备承担因病案损坏或丢失给医院带来的经济损失。
3.2 存储公司是否能做到对存档内容的完全保密
病案是患者的个人资料, 其所有权及使用权受法律保护。医院只能将病案用于临床医疗、教学和科研, 不得随意向外界泄漏病案的内容。这就要求仓储服务公司应具备相应的管理制度和监控措施。并且明确指出仓储服务公司只对医院指定的工作人员提供服务, 不得向其他人提供有关病案的任何情况。严格执行保密制度, 恪守病案安全。
3.3 存储公司是否具备24小时服务能力
为了降低存储病案的费用, 医院一般将近几年的病案存放在医院病案室, 随时提供医疗需求的病案。随着患者法律意识的增强和各种保险的推广, 复印病案成了病案室的日常工作之一。但是不除外患方会在夜间或节假日期间查询病案原件, 这就要求存储公司要有24小时服务能力。
3.4 医院和存储公司双方是否有能力承担违约或终止合同带来的损失
科技在进步, 医院在发展壮大, 医院可能会在某个时间寻求到更好的病案管理方式而取代仓储式管理模式, 如果违约或终止合同将病案收回, 需要向公司付一笔服务费。而公司作为一个企业, 存在经营不善、公司亏损的风险, 导致违约或者终止合同, 也会给医院带来损失, 双方在签订服务协议时要充分考虑到风险和处理风险的方式方法。
4 结论
4.1 随着医院的发展和社会的进步, 病案不但是医院的财富, 也是患者和社会的资源, 并且具备明确可靠的法律效力。病案室的空间是有限的, 医院的医疗空间也是有限的, 但病案的数量在日益增加, 如何做好病案管理已不仅仅是病案管理人员的工作, 而是医院管理工作的一个重要方面。
4.2 仓储服务式病案管理模式不仅是解决医院病案管理根本难题的良好途径, 也是提供病案管理的质量和效率的有力保障。近年来, 不少医院在不断尝试将社会化服务引进医院, 仓储式病案管理模式也是一种引进社会化服务的新方法。
